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作者：陸本榮 劉毅 李世龍 王剛 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心

皮脂膜是存在于哺乳動(dòng)物皮膚表面的一層透明薄膜，又稱為乳化脂膜、水脂膜，是皮膚物理屏障（由皮脂膜、角質(zhì)層角蛋白、脂質(zhì)、"三明治"結(jié)構(gòu)、"磚墻"結(jié)構(gòu)、水通道蛋白、天然保濕因子等共同構(gòu)成）的一部分。深度燒傷會(huì)造成真皮乳頭層以上乃至全層皮膚毀損，導(dǎo)致皮膚物理屏障結(jié)構(gòu)消失，皮脂腺、汗腺等皮膚附屬器受損或缺失。創(chuàng)面瘢痕修復(fù)或移植皮片修復(fù)后，皮膚物理屏障的"磚墻"結(jié)構(gòu)（KC和角質(zhì)細(xì)胞以及二者中間的脂質(zhì)共同形成的結(jié)構(gòu)）和角質(zhì)層"三明治"結(jié)構(gòu)等可部分逐漸恢復(fù)功能，但是皮脂腺、汗腺等皮膚附屬器不能重建或延遲重建，不能形成皮脂膜，皮膚物理屏障功能完整性受到破壞，難以達(dá)到完全意義上的"功能愈合"。皮脂膜的缺失使得燒傷創(chuàng)面皮膚修復(fù)后缺乏保護(hù)、滋潤，成為問題性皮膚，問題性皮膚的康復(fù)也是燒傷康復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此重建皮脂膜恢復(fù)皮脂膜功能對(duì)燒傷患者的康復(fù)具有重要意義。本文就皮脂膜的成分、理化性質(zhì)、功能及重建情況進(jìn)行綜述。

1　皮脂膜的成分

皮脂膜由皮脂腺分泌出的皮脂、汗腺分泌的汗液及角質(zhì)細(xì)胞崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)在皮膚角質(zhì)層表面乳化形成，其中皮脂含量最多、汗液其次、脂質(zhì)最少。皮脂的成分為甘油三酯（57.5%）、蠟酯（26.0%）、角鯊烯（12.0%）、膽固醇酯（3.0%）及膽固醇（1.5%）等，其中角鯊烯是其特有的。汗液大部分為水，占99.0%～99.5%；固體成分中有無機(jī)物和有機(jī)物，無機(jī)物以氯化鈉居多，還有鈣、鎂、磷、鐵等微量元素，有機(jī)物以尿素和乳酸居多，還有少量氨基酸。人體汗液比重為1.001～1.006；pH值一般為4.5～5.5，大量排汗時(shí)可達(dá)到7.0。脂質(zhì)主要成分為神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸、膽固醇等，其中神經(jīng)酰胺是其特有的。在人體皮脂腺分布較多的部位如額頭，幾乎所有的皮脂膜成分均為皮脂，脂質(zhì)僅占3%～6%。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道人體皮脂膜中含有抗菌肽。

2　皮脂膜的理化性質(zhì)

人體皮脂膜為由直徑4～5 nm的微小顆粒隨機(jī)排列組成的膜狀結(jié)構(gòu)，隨皮膚角質(zhì)層的新陳代謝不斷脫落和再生。在立體顯微鏡下觀察暴露在鋨酸蒸氣下的皮膚，可以清楚地看到皮脂膜并非一層均勻一致的膜，而是由不同形狀與大小的脂滴及脂帶構(gòu)成的膜。四氧化釕染色結(jié)果也證明，皮脂膜由無固定形態(tài)且厚度可變的薄膜組成。一般來說，人體四肢的皮脂膜厚度相對(duì)較薄，一般小于0.5 mm，而在面部等皮脂腺豐富的區(qū)域，其厚度可超過0.5 mm。皮脂膜的密度在身體的各部位也有很大的區(qū)別，從腿部的1.0 μg/cm²到臉部的（189±42.7）μg/cm²。人體皮脂膜的pH值一般維持在4.5～6.5、平均5.5，最低可達(dá)4.0，最高可達(dá)9.6。

皮脂膜理化性質(zhì)主要受皮脂腺分泌、汗腺分泌、角質(zhì)細(xì)胞崩解等影響。

皮脂在皮脂腺內(nèi)積聚，使腺管內(nèi)壓力增加；皮脂排出皮膚后，與汗液形成皮脂膜，隨著皮脂黏稠度增加，皮脂膜厚度增加，產(chǎn)生抗皮脂排出的反壓力。這2種壓力的相互作用，影響著皮脂排出。如用脂溶劑去除皮膚表面的皮脂，皮脂分泌會(huì)增加，約30 min后又可見新的皮脂排出。影響皮脂腺分泌的因素。（1）部位。人體皮脂腺越豐富的部位（面部、頭皮、胸背部等），皮脂的分泌量越大。（2）年齡。新生兒出生前因受母親體內(nèi)雄激素的影響，皮脂腺功能活躍，皮脂分泌較多。青春期后，性腺及腎上腺產(chǎn)生的雄激素增多，皮脂腺增大，皮脂分泌增多。雌激素可抑制皮脂腺的分泌，女性絕經(jīng)后雌性激素和雄性激素均減少導(dǎo)致皮脂分泌量急劇減少；男性70歲左右減少。（3）性別及人種。一般同年齡中男性比女性皮脂分泌多，黑人比白人皮脂分泌多。

人體汗腺的分泌受以下多種因素影響。（1）溫度。在正常室溫下，只有少數(shù)汗腺有分泌活動(dòng)，多數(shù)處于休息狀態(tài)，無出汗的感覺，稱不顯性出汗。氣溫高于30 ℃時(shí)，活動(dòng)性小汗腺增加，排汗明顯，稱顯性出汗。（2）神經(jīng)。汗腺的透明細(xì)胞受膽堿能神經(jīng)纖維支配，排出汗液。肌上皮細(xì)胞受腎上腺素能神經(jīng)纖維支配而收縮，可促進(jìn)汗液排出，但不影響汗液分泌。（3）精神狀態(tài)及味覺。恐懼、憤怒、興奮等可使手掌、足底、頸部、面部及軀干等處發(fā)汗增加，稱為精神性發(fā)汗。辛辣食物可使鼻、面、頸、背部等多處出汗，稱為味覺性出汗。（4）一天中時(shí)段。大汗腺分泌水平在早晨較高，夜間較低。汗腺分泌的汗液越多，汗液稀釋、流動(dòng)作用下皮脂膜變厚、脫落速度加快。

角質(zhì)細(xì)胞崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)量較少，對(duì)人體皮脂膜理化性質(zhì)影響較小，主要影響其pH值。皮脂膜之所以呈酸性，除了與汗液成分中的乳酸和氨基酸有關(guān)外，還與皮脂中的脂肪酸有關(guān)。人體皮脂膜的厚度與皮脂腺分布的密度和皮脂分泌有關(guān)，皮脂腺分布的密度越高，皮脂分泌越多則皮脂膜越厚。

3　皮脂膜的功能

（1）屏障作用。皮脂膜是對(duì)皮膚鎖水功能而言最重要的一層屏障，可防止皮膚水分過度蒸發(fā)、外界水分及其他物質(zhì)大量進(jìn)入，使皮膚的含水量保持正常。（2）滋潤皮膚。皮脂膜的脂質(zhì)可有效滋潤皮膚，使皮膚柔韌、潤滑、富有光澤；水分可使皮膚保持一定的濕潤度，防止干裂。（3）抗感染作用。皮脂膜是皮膚表面的免疫層，皮脂膜中的一些游離脂肪酸能夠抑制某些致病微生物的生長，對(duì)皮膚有凈化作用。（4）中和酸堿損害作用。皮脂膜的pH值呈弱酸性，對(duì)堿性物質(zhì)的侵害起緩沖作用，稱為堿中和作用。皮膚和堿性溶液接觸后，最初5 min皮脂膜的中和能力最強(qiáng)，以防止一些堿性物質(zhì)對(duì)皮膚的損害。皮脂膜對(duì)pH值在4.2～6.0的酸性物質(zhì)的侵害也有一定的緩沖能力，稱為酸中和作用。（5）維持人體皮膚表面常駐菌的生態(tài)穩(wěn)定性。人體皮膚表面分布有大量的常駐菌群（約1×10¹²個(gè)/m²），其中葡萄球菌、丙酸桿菌和棒狀桿菌3種條件致病菌，正常情況下維持平衡不致病，能夠抵抗酸性環(huán)境和抑制其他有害外來細(xì)菌侵襲。它們以角質(zhì)細(xì)胞的碎屑或脂質(zhì)為食，并且能夠抑制其他有害菌的生長。過度清潔和清潔不夠都會(huì)使皮膚菌群失衡。

4　皮脂膜重建

皮脂膜缺失后其功能隨之喪失。鎖水功能喪失表現(xiàn)為瘢痕皮膚或移植皮片干燥脫屑、局部瘙癢，形成干性皮膚（也稱乏脂性皮膚）；潤膚功能喪失表現(xiàn)為瘢痕或移植皮片質(zhì)硬、無光澤、干澀、缺乏柔韌性，形成繼發(fā)性敏感性皮膚，對(duì)外界的物理、化學(xué)性刺激耐受性差，對(duì)外界抵抗能力降低；中和酸堿功能喪失后瘢痕或移植皮片表面失去弱酸環(huán)境，容易受到酸堿物質(zhì)損害；皮膚表面生態(tài)穩(wěn)定性破壞后菌群失調(diào)，致病菌容易侵入導(dǎo)致感染，造成瘢痕或移植皮片破潰。

一般來說，即使是淺Ⅱ度創(chuàng)面，愈合早期新生表皮也非常干燥容易脫屑，說明淺Ⅱ度燒傷后排出皮脂腺和汗腺的腺管也不同程度受到損害，出現(xiàn)皮脂膜形成障礙。深Ⅱ度燒傷后皮膚殘留皮脂腺和汗腺，若不移植皮片，可以依靠殘留皮脂腺和汗腺的上皮修復(fù)創(chuàng)面，但是瘢痕比較重，由于汗腺管損壞，早期仍然存在皮脂膜形成障礙。深Ⅱ度以上燒傷移植皮片后，刃厚、中厚皮片不含汗腺，所以極少有交感神經(jīng)再生，因此采用該種皮片修復(fù)后植皮區(qū)局部不出汗；全厚皮片植皮的交感神經(jīng)機(jī)能可以再生，植皮區(qū)可以出汗但不完全。因而對(duì)該類燒傷移植各種皮片均不能獲得如同正常皮膚的質(zhì)量。淺Ⅱ度燒傷皮脂膜的缺失是暫時(shí)的，隨著皮膚不斷新陳代謝，最終可恢復(fù)皮脂膜重建；深Ⅱ度及以上燒傷全厚皮片的移植汗腺、皮脂腺、毛囊等皮膚附屬器的功能于術(shù)后數(shù)月逐漸出現(xiàn)。深Ⅱ度及以上全顏面燒傷全厚皮片移植后全面而完整的皮膚感覺恢復(fù)時(shí)間為4～5年，伴隨感覺的全面恢復(fù)，汗腺及皮脂腺功能基本恢復(fù)正常。

近年來研制的組織工程皮膚雖然能盡快覆蓋燒傷創(chuàng)面促進(jìn)愈合，但不能重建汗腺、皮脂腺、毛囊等皮膚附屬器，國內(nèi)有關(guān)汗腺和皮脂腺移植、再生的研究仍處于實(shí)驗(yàn)階段。陶克等成功分離人胎兒皮膚皮脂腺細(xì)胞和外泌汗腺細(xì)胞，并進(jìn)行體外培養(yǎng)，為體外研究皮脂腺、汗腺功能和功能性組織工程皮膚的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)。付小兵等對(duì)瘢痕組織中汗腺的分布特征以及瘢痕對(duì)汗腺再生的影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為大面積深Ⅱ度及以上燒傷創(chuàng)面同樣存在汗腺再生潛能，消除瘢痕組織中屏障因素對(duì)汗腺再生的影響，以加速汗腺再生從而達(dá)到生理性修復(fù)，值得深入研究。因此，在目前組織工程尚不能再生皮脂膜形成要素汗腺、皮脂腺的情況下，根據(jù)皮脂膜的理化特性和成分以及形成過程，人工重建皮脂膜是可行的。理想的皮脂膜應(yīng)無毒、無刺激性、無抗原性、無致癌或致畸性，具有保濕性、潤膚性、弱酸性、半通透性。目前臨床使用的皮脂膜替代物性能較單一，其中硅凝膠膜是瘢痕治療中使用最多的膜狀物，其成分硅膠和硅油能減少皮膚水分蒸發(fā)；也有使用橄欖油替代的，橄欖油中含有的各種油脂酸為弱酸性，且橄欖油是植物油中唯一含有角鯊烯的，油脂也可滋潤皮膚。涂穎等報(bào)道使用青刺果油修復(fù)皮膚物理屏障的研究，對(duì)皮脂膜的重建奠定了基礎(chǔ)。化妝品使用的保濕劑主要成分是神經(jīng)酰胺，多從牛大腦和米糠中提取，與皮脂膜中的成分一致。如果能夠進(jìn)一步對(duì)皮脂膜成分的構(gòu)成比進(jìn)行有效測定，加上化妝品制造中使用乳化技術(shù)的成熟性，完全有可能重建皮脂膜。

5　展望

目前修復(fù)皮脂膜的替代物是醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，選擇適宜于干性、敏感性皮膚的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，對(duì)緩解燒傷患者皮膚瘙癢、干燥，減少潰瘍、感染發(fā)生都具有十分重要的意義。臨床上對(duì)這種醫(yī)學(xué)護(hù)膚品中補(bǔ)充的脂質(zhì)成分及比例、保濕劑中的油水比例、抗刺激抗過敏成分、pH值等均有一定的要求。保濕類醫(yī)學(xué)護(hù)膚品和表皮的屏障功能修復(fù)是目前化妝品工業(yè)和皮膚病學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，但對(duì)于適合修復(fù)燒傷后的皮膚受損屏障功能的化妝品研究很少，因此適宜于燒傷康復(fù)期皮膚特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品非常少，加強(qiáng)這方面的研究，對(duì)于解決燒傷后問題性皮膚的康復(fù)具有十分重要的意義。

來源：中華燒傷雜志2016年第32卷第2期

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